Surat Pernyataan Tidak Sengketa Tanah
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pupuyuan, Kecamatan Lampihong, Kabupaten Balangan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
| Nama Lengkap | : | RUDI HARTONO |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat / Tgl. Lahir | : | Balangan, 15 Maret 1985 |
| Agama | : | Islam |
| NIK | : | 6302051503850001 |
| Pekerjaan | : | Petani |
| Alamat | : | RT 01 RW 01, Desa Pupuyuan, Kec. Lampihong, Kab. Balangan |
Adalah benar memiliki sebidang tanah yang diperoleh dari warisan orang tua, dengan keterangan sebagai berikut :
| Uraian | Keterangan |
|---|---|
| Jenis / Penggunaan Tanah | Sawah / Pertanian |
| Panjang Sisi Utara | 25 m |
| Panjang Sisi Selatan | 25 m |
| Panjang Sisi Timur | 20 m |
| Panjang Sisi Barat | 20 m |
| Luas Keseluruhan | 500 m² |
| No. Persil / Kohir | C. 125 |
| No. SPPT PBB | 63.02.050.001.001-0001.0 |
| Letak / Lokasi | Blok Sawah Dalam, Desa Pupuyuan, Kec. Lampihong, Kab. Balangan |
| Batas Utara | Tanah milik Bapak Hamid |
| Batas Selatan | Jalan Desa |
| Batas Timur | Tanah milik Ibu Salmah |
| Batas Barat | Sungai / Irigasi |
Tanah tersebut di atas adalah benar-benar milik yang bersangkutan, tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang dalam jaminan/agunan, dan tidak sedang dalam proses hukum.
Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai permohonan penerbitan Sertifikat Tanah (SHM) dan keperluan lainnya yang bersangkutan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.