Surat Keterangan Talak Cerai

🏛️ Edit Kop Surat

Baris 1 — Pemerintah / Provinsi

Baris 2 — Kecamatan / Instansi

Baris 3 — Nama Desa / Kelurahan

Alamat Kantor

🖼️ Logo Instansi

Default: Kab. Balangan
Logo aktif di kop surat.
JPG · PNG · SVG

URL Logo

📝 Data Pemohon

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Alamat Lengkap

📋 Data Perceraian

Nama Mantan Suami / Istri

Tanggal Perceraian

Status Setelah Cerai

📄 Data Surat

Nomor Surat

Tanggal Surat

Nama Penandatangan

Jabatan

Keperluan Surat

📄 Pratinjau Surat — Skala 72%

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN KECAMATAN PARINGIN KANTOR DESA PUPUYUAN

Jl. Desa Pupuyuan, Kec. Paringin, Kab. Balangan, Kalimantan Selatan

Surat Keterangan Talak Cerai

Nomor: ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pupuyuan, Kecamatan Paringin, Kabupaten Balangan, Provinsi Kalimantan Selatan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap	:
NIK	:
Jenis Kelamin	:
Tempat / Tanggal Lahir	:
Agama	:
Alamat	:
Status Perkawinan	:	Cerai / Janda / Duda
Nama Mantan Suami / Istri	:
Tanggal Perceraian	:

Adalah benar warga yang berdomisili di wilayah Desa Pupuyuan yang telah BERCERAI dan saat ini berstatus JANDA / DUDA, sesuai dengan data kependudukan yang tercatat di Kantor Desa Pupuyuan.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan: ……………………………………………………………, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pupuyuan, ………………………………

Kepala Desa Pupuyuan,

…………………………………

Kepala Desa