Surat Keterangan Perjaka / Perawan

🏛️ Edit Kop Surat

Baris 1 — Pemerintah / Provinsi

Baris 2 — Kecamatan / Instansi

Baris 3 — Nama Desa / Kelurahan

Alamat Kantor

🖼️ Logo Instansi

Default: Kab. Balangan
Logo aktif di kop surat.
Format: JPG · PNG · SVG
Atau tempel URL di bawah

Atau masukkan URL logo

📝 Data Pemohon

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Alamat Lengkap

Nomor Surat

Tanggal Surat

Nama Penandatangan

Jabatan Penandatangan

Keperluan Surat

PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN KECAMATAN PARINGIN KANTOR DESA PUPUYUAN

Jl. Desa Pupuyuan, Kec. Paringin, Kab. Balangan, Kalimantan Selatan

Surat Keterangan Belum Pernah Menikah

(Perjaka / Perawan)

Nomor: ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pupuyuan, Kecamatan Paringin, Kabupaten Balangan, Provinsi Kalimantan Selatan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap	:
NIK	:
Jenis Kelamin	:
Tempat / Tanggal Lahir	:
Agama	:
Alamat	:
Status Perkawinan	:	Belum Kawin

Adalah benar warga yang berdomisili di wilayah Desa Pupuyuan yang sampai saat ini BELUM PERNAH MENIKAH dan berstatus PERJAKA / PERAWAN, sesuai dengan data kependudukan yang tercatat di Kantor Desa Pupuyuan.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan: …………………………………………………………, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pupuyuan, ………………………………

Kepala Desa Pupuyuan,

…………………………………

Kepala Desa